同仁堂名医许心如：益气利水法治疗心衰

患者案例

患者姓名：梁某 性别：女 年龄：49岁

就诊时间：2014年4月3日。

主诉：反复喘憋、心慌、气短6年，加重3周。

现病史：患者6年来反复出现喘憋，伴夜间不能平卧，咳嗽，咳痰，轻度活动后即可出现，近3周劳累后症状加重，夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳痰明显，伴周身乏力，纳差，小便少，大便不成形，口唇发绀，双下肢水肿，眠差，舌质黯红，苔白厚，脉滑。

既往史：5岁时曾患过心肌炎，后恢复。高血压史8年，血压高至180／100mmHg，现服“拜新同”降压治疗。冠心病，不稳定心绞痛6年，现服用阿司匹林治疗。否认糖尿病史。

体格检查：血压160／95mmHg，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，心率110次／分，律齐，可闻及全收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下4cm可触及，双下肢肿。

辅助检查：心脏彩超：左室增大、主动脉狭窄伴关闭不全，肺动脉高压（重度）150 mmHg

中医诊断：喘证

中医辨证：气虚血瘀，水湿内停。

西医诊断：①心力衰竭；②心功能Ⅲ~Ⅳ级；③高血压3级：④冠心病；⑤不稳定心绞痛

治法：益气养阴，泻肺利水。

验案分析

本案诊断并不困难，结合四诊及心电、彩超检查结果，可明确诊断为心功能不全气虚血虚型。心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液瘀滞在体循环或肺循环产生的症状。随着对心功能不全基础和临床研究的深入，心功能不全已不再被认为是单纯的血流动力学障碍，更重要的是由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。本病发病机制复杂，病势缠绵难愈，属难治之病。

许心如老师从《灵枢・天年》“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈怠，故好卧”体会，认为《内经》对心衰的原因可以归纳为2条，一为久病体衰，元气减少，一为肝血不足，木不生火，致使推动血脉的动力不足，血液瘀滞在经脉之中，机体出现血虚和血瘀的病理状态。其病因病机是年老体衰，或感受外邪，损伤人体气阴，久而阴损及阳，进一步加剧了血液瘀滞，血不利则为水，以致水停脉阻，上逆凌心犯肺，肺虚不能通调水道，下输膀胱、以致水湿停聚，泛于肌肤而成水肿；水气犯肺，肺气上逆而为咳喘；水气凌心则心悸不安。临床上出现的心悸、呼吸困难、水肿、咳喘、尿少等症，揭示“气虚血瘀水停”是其发病的关键。

现在临床上常用的心衰治法有：益气活血法、温阳利水法、益气养阴法、温阳益气法、泻肺利水法，各有利弊。许心如教授经过长期的临床实践，总结出“气虚、血瘀、水停”是心衰的病机关键，而水饮阻肺是患者产生临床症状的病理所在。针对心衰的病因病机，许心如老师将以上治法综合后，提炼出益气活血、泻肺利水为治疗心衰的首要法则。以《金匮要略》的葶苈大枣泻肺汤和防己黄芪汤为主方加减，常用的药物有生黄芪、葶苈子、桑白皮、汉防已、泽泻、赤芍等。

心衰患者主要表现为呼吸困难、咳嗽、水肿、心率快，这些症状提示肺主治节的功能失调，不能通调水道，下输膀朓，此时以救标为急，先选泻肺利水。葶苈子、桑白皮辛散苦泻，性寒下降，开泻肺气，通利水道，使肺得清肃发挥肺朝百脉以利治节的作用，辅助心血运行，故能除痰饮喘满而利水消肿，心衰得以控制：在此基础上，以黄芪补益元气以固本；赤芍有活血行瘀功效；防己、泽泻加强利水之功。据现代药理研究，黄芪有强心作用，能加强正常心脏的收缩，对中毒或疲劳衰弱的心脏作用更为明显，能扩张末梢血管，并有中度利尿作用；葶苈子除通过利尿以减轻心脏前负荷外，气醇提取物有强心作用，增强心肌收缩力，减慢传导；赤芍能抑制血小板黏附，降低血液黏稠度。气虚重者加人参，气阴两虚加生脉散，血瘀水停加赤芍、水红花子，主要用于水气凌心，水饮射肺之证。（孛宝珍整理）

许心如简介：主任医师，教授，1924年12月出生，老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京同仁堂中医大师。擅长治疗各种心脑血管疾病，包括心律失常、心力衰竭、高血压、脑供血不足，眩晕、头痛等，对脾胃病、呼吸系统病，内分泌失调、失眠等亦有较深研究，心衰、房颤、眩晕疗效更佳。

本文节选自：北京同仁堂《中医大师临证传薪录》（北京好中医整理）